Papier im A3-Format einseitig bedruckt, mehrfach gefaltet zu A4-Hochformat.
Schwarzer Vordruck mit handschriftliche Ergänzung, Text:
"Stellvertretende Intendantur // V. Armeekorps. // Besorungs-Abteilung. // Posen O. 1, // Kohlheisstr. 22III // den 29.4.1916 // I.-Nr. 2410/4 3a. // Aktenzeichen Nr. 22122 Gremler // Die Königliche Regierung in Marienwerder ist heute // ersucht worden, Ihnen aus Anlaß des Heldentodes Ihres Sohnes Emil // Für die Dauer der Bedürftigkeit ein Kriegselterngeld von 250 Mark // vom 21.Juli 1915 ab zahlen zu lassen. // Für die Gnadenzeit ist Ihnen an Stelle der niedrigeren monatlich nur // 15,90 Mark betragenden Gnadengebührnisse das obige h ö h e r e Kriegselterngeld // angewiesen worden." // [gestrichen: "Für die Zeit von bis sind Ihnen die h ö h e r e n Gnadengebührnisse mit monatlich Mark gewährt und heute zur Zahlung angewiesen worden."] // "Von den vorstehenden Beträgen steht jedem Elternteil die Hälfte zu. // Die zahlende Kasse wird Ihnen von der Regierung bekannt gegeben werden. // Dal Elterngeld ist nur solange und nur insoweit zahlbar, als eine Änderung in // Ihrem Einkommen nicht eintritt. E s w i r d I h n e n d e s h a l b z u r P f l i c h t g e- // m a c h t, v o n j e d e r B e s s e r u n g I h r e r V e r h ä l t n i s s e d e r z a h l e n d e n K a s s e s o f o r t [fett] A n z e i g e z u e r s t a t t e n." // [gestrichen: "Die eingereichten Urkunden erhalten Sie anbei zurück."] // I. A. // Leimber". Darunter als Adressfeld genutzter Text: "An // die Udo und Bertha, geb. Ehrke // Gremler [...] // in Jastrow // W/Pr. [West-Preußen] // durch // das Landratsamt // in Dt. Krone W/ Pr. [Deutsch Krone West-Preußen]// wegen etwaiger anderweitger Regelung der Familienunterstützung // gemäß Reichsgesetz vom 28.2.1888 und vom 4.8.1914 // N.". Darunter links Formularnummer: "G. 2. 1000. 12. 14".
Im oberen linken Bereich rechteckiger, violetter Stempelabdruck, Text: "Landrat Deutsch Krone. // 4 - MAI 1916 // J.-Nr. 5008 K. A. // Anl.".