Dokument im Hochformat beidseitig schwarz bedruckt und mit Handschrift in schwarzer Tinte beschrieben.
Text: "Sterbeurkunde. // no 36. // Jastrow, am 21. März 1916. // Das Reserve-Infanterie-Re- // giment No. 46 hat mitgeteilt, // das der Landsturmmann der 6. // Kompagnie dieses Regimentes Ver- // sicherungsbeamter Emil Gremler, ledig, // 29 Jahre alt, evangelischer Religion // wohnhaft zu Jastrow, // geboren zu Wolmirstedt, // Sohn des Kaufmanns Udo // Gremler und seiner Ehefreau // Berta geboreneen Ehreke, // an den erhaltenen Verwundungen // bei Höhe 229 südlich Wola-Idzikowska // am zwanzigsten Juli // des Jahres tausen neunhundert und fünfzehn // verstorben sei Die genaue Zeit des Todes // ist unbekannt. // Vorstehend 22 Druckwerk gestrichen // Der Standesbeamte. // In Vertretung: Arndt // Das vorstehender Auszug mit dem Sterbe-Haupt-Register des Standesamts zu // Jastrow Kreis Deutsch Krone // gleichlautend ist, wird hiermit bestätigt. // Jastrow, am 22 ten März 1916. // Der Standesbeamte. // In Vertretung: Arndt."
Darunter links Stempel in violetter Farbe über dem Text: "(Siegel)". Das runde Siegel besteht aus dem Siegelbild eines gekrönten Adlers sowie der Siegelumschrift: "Kgl.Pr.Standesamt Jastrow Kr. Dt. Krohne".